“北京普惠健康保”和基本医保有何不同？官方解答来了

11月28日，北京商报记者从“北京普惠健康保”项目组获悉，上线近一个月，“北京普惠健康保”参保人数已经突破180万。日前，北京市医疗保障局待遇保障处处长杨菁、中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司健康保险事业部总经理董钰、“北京普惠健康保”主运营平台医渡科技集团旗下因数云CEO刘晟阳向广大市民全面介绍了“北京普惠健康保”，并针对在参保过程中提到的热点问题进行答疑解惑。

问:“北京普惠健康保”和基本医保有什么不同？

答：基本医保是一项强制性的社会保险制度，所有在职工作的人员都必须参加。其起付线很低（只有1000多元），而且是在国家规定的医保药品、项目目录范围内予以保障，因此其目标是“保基本”，主要解决老百姓(603883)的基本医疗保障需求。

但当大病来袭，基本医疗保障之外的个人医疗费用负担，尤其是自费、高额药品的费用负担，很容易给家庭带来支出性风险。

“北京普惠健康保”是基本医疗保险之外的补充，作为由政府指导的城市定制化商业补充医疗保险，“北京普惠健康保”主要为参保人减轻高额医疗费用负担。其不仅保障医保范围内的自付费用，还突破医保目录限制，将自费费用和部分高额特效药、靶向药纳入保障范围。参保人在医保报销后，剩余符合保险责任的费用可以由“北京普惠健康保”再次报销，能进一步减轻参保人的经济负担，减少因病致贫、返贫情况的发生。

问:日常去门诊比较多，北京普惠健康保可以报销吗？

答:2024年度“北京普惠健康保”覆盖医保内自付、医保外住院自费及特定高额药品费用三大保障。其中，医保范围内的自付责任，主要衔接我们的基本医保和大病保险，在基本医保和大病报销报销后，不管是门诊还是住院费用，符合理赔条件，北京普惠健康保都可以再次报销。

此外，还有两层报销待遇主要针对的是医保目录外的自费责任，包括住院期间的自费费用以及高额的特定药品费用。对于在门诊特药定点医疗机构门诊或定点药店发生的门诊指定特药费用，都是0免赔，没有起付线，健康人群直接报销60%。

问:今年是“北京普惠健康保”上线的第3年，赔付情况怎么样？最大的获赔金额是多少？

答:截至目前，单次赔案最大赔付金额超63万，最大赔付年龄是一位103岁的骨折患者，最小赔付年龄是一名不满1岁的幼儿。

问：都说“北京普惠健康保”是由政府指导的普惠产品，具体体现在哪些方面？

答:首先，“北京普惠健康保”是北京市唯一由政府指导监督的城市定制型商业补充医疗保险，保障方案紧密衔接本地基本医疗保险，符合本地实际，且安全可靠，具有较高的社会属性。

在政府的指导监督下，产品在价格方面，执行统一缴费标准，195元/年/人，300万保障额度，老少同价。

在投保门槛方面，突破普通商业保险的保障范围限制，不限年龄、不限疾病、不限职业，带病可保可赔，北京市基本医保参保人员、北京市新市民、中央公费医疗参保人以及部分政府指定人群均可参保，惠及更多人群。

在支付方式方面，提供政策支持，允许职工医保参保人员在办理家庭共济后，用医保个人账户余额为本人和配偶、父母、子女缴费，进一步降低了支付门槛。

此外，2024年度“北京普惠健康保”还提供就医陪护、上门护理等49项健康服务，保障生效后即可享受5次免费健康服务。

问:“北京普惠健康保”一定要每年自己手动投保吗？可不可以自动续保？

答:可以。在“北京普惠健康保”的投保页面有一个“开通次年投保缴费”的功能，如开通了这个功能，下一年度保障上线，会向参保人及时发送短信通知，参保人确认后，则会在规定时间自动划扣保费，确保我们的保障不中断。假如投保意愿发生变化，也可以随时在“北京普惠健康保”公众号取消开通次年投保缴费。

“北京普惠健康保”项目组提示，市民可以关注官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号，或通过北京市政务服务平台“京通”小程序，或通过支付宝搜索“北京普惠健康保”三种途径线上投保，亦可通过中国人民保险、中国人寿(601628)、泰康、太平洋保险(601601)、中国平安(601318)、北京人寿6家保险公司的专业工作人员咨询投保。此外，在支付保费时，及时勾选“开通次年投保缴费”，避免保障中断。2024年度集中参保期将于2023年12月31日截止，保障期限为2024年1月1日至2024年12月31日。

北京商报记者 金朝力 程靓